واحد سطح در نوار الکتروکاردیوگرافی موج  P ‚ QRS ‚ T میباشد . دیس شارژ از گره سینوسی با وجود الکترود در داخل قلب قابل ثبت خواهد بود . بطور مثال در بلوک گره سینوسی دیس شارژ انجام میگردد ولی اثری از موج  P دیده نمیشود .

   در صورت فقدان موج P ‚ دیس شارژ انجام نشده یا اینکه دیس شارژ به دلیل بلوک نواحی اطراف SA Node منتقل نشده است موج P علیرغم اینکه از دیس شارژ SA Node ناشی میگردد ولی نماینده مستقیم این دیس شارژ نیست همچنین داشتن موج P به تنهایی کافی نیست بلکه منشا و شکل آن نیز مهم است .

موج P وقتی به دیس شارژ نسبت داده میشود که دارای سه شرط زیر باشد :

1ـ موج P در لیدهای  I ‚ II ‚ III ‚ AVF  الزاما مثبت باشد ( I ‚ II بنا به عقیده بعضی مهمتر است ) پس باید دیس شارژ از خود گره سینوسی آغاز شود . جهت وکتور از بالا به پایین و از راست به چپ است ( زیرا ابتدا دهلیز راست و بعد دهلیز چپ دپولاریزه میشود ) . این برایند در اکثر اشتقاقها ایجاد موج مثبت میکند بخصوص در لید I ‚ II ‚ AVF  که موج  P باید در این سه لید مثبت باشد .

2ـ در اشتقاق AVR  الزاما موج P باید منفی باشد .

3ـ در لید  V1  موج P  معمولا بیفازیک میباشد که کامپوننت اول مثبت و نماینده دپولاریزاسیون دهلیز راست میباشد و کامپوننت دوم منفی و نماینده دپولاریزاسیون دهلیز چپ میباشد .

 

  برایند نهایی این دو نیرو ‚ نیرویی خواهد بود که دپولاریزاسیون کلی دهلیزهاست . موج دپولاریزاسیون دهلیز راست چون به لید V1 نزدیک میشود پس Deflection  مثبت ایجاد میکند ولی در دهلیز چپ موج دپولاریزاسیون از لید V1 دور میگردد .

   در لید II  موج P  از اورلپ شدن موجهای حاصل از دپولاریزاسیون دهلیز راست و چپ ایجاد میگردد ولی به دلیل این همپوشانی یک شکاف ظریف ( notch ) در موج P لید II بوجود می آید که این بخاطر جهت محور دپولاریزاسیون دهلیزها است .

عرض موج P باید از 0.12  ثانیه (سه مربع کوچک /3box ) کمتر باشد و اگر زیادتر از این مقدار باشد غیر طبیعی است و میتواند علامت بزرگی دهلیز چپ باشد همچنین ارتفاع آن باید از  2.5 میلی متر ( 2.5 box ) کمتر باشد ‚ که بطور مثال در بزرگی دهلیز راست در لید  II  شاهد موج P بلندتر از 2.5 mm هستیم .

 

کمپلکس  QRS

Septal Branch  اولین شاخه ای است که از تنه اصلی هیس جدا میشود و به وسط سپتوم در طرف چپ میرسد و الیاف پورکینژ در نهایت امواج را فقط به آندوکارد و ساب آندوکارد میرسانند و از این ناحیه به میوکارد و سپس به اپیکارد انتقال امواج ‚ سلول به سلول انجام میگیرد ( cell by cell ) .

   ویژگی خاص سلولهای قلبی منجر میشود تا هدایت امواج از یک سلول به سلول بعدی بسرعت انجام گیرد و این به خاطر مقاومت کم ( Low Resistance ) در سلولهای عضلانی قلب میباشد . بنابراین امواج تحویل سلول آندوکارد میگردد و مدت 0.02  تا 0.04  ثانیه زمان طول میکشد تا انتقال به سوی دیگر انجام شود و در مجموع این زمان به 0.06  تا  0.07  ثانیه میرسد  بعد از دهلیزها اولین جایی که تحریک میشود سپتوم بین بطنی است و ابتدا طرف چپ سپتوم و سپس از چپ به راست دپولاریزاسیون منتقل میشود و نهایتا نیروی ضعیفی ایجاد میکند که جهت آن از چپ به راست است . این نیرو در اشتقاقهایی که در طرف چپ قلب هستند مثل V5 و V6 دیفلکشن منفی و کوچک ایجاد میکند اما در لید V1 دیفلکشن مثبت و کوچک با ارتفاع معادل با  V6  ایجاد میکند زیرا در هر دو ‚ نیروی واحدی عامل آن میباشد که به این نیرو  Initial force   میگویند .

   بعد از آن تمام قلب با هم دپولار میشود و حدودا در یک زمان هر دو بطن دپولار میگردد ‚ برایند این نیروها قوی و جهت آن از بالا به پایین و از راست به چپ میباشد زیرا ضخامت بطن چپ بیشتر بوده و نیروهای چپ قلب قویتر است پس برایند آن به سمت چپ خواهد بود که به آن  Main force   میگویند .

   این نیرو در اشتقاقهای  V5 و V6 و همچنین I  و II  دیفلکشن مثبتی ایجاد میکند که موجی بزرگ و مثبت میباشد و در اشتقاقهای طرف راست موج عمیق و منفی ایجاد کرده که عمق آن با ارتفاع اشتقاقهای سمت چپ برابر است .      

   اما قاعده یا  Base  قلب با تاخیر دپولاریزه میشود زیرا انتهای  bundle branch  در قاعده قلب قرار میگیرد ( راههای خروجی بطن ها ‚ قاعده قلب است ( و اینجا آخرین محل دپولاریزاسیون میباشد زیرا راه خروج خون باید آخرین محل دپولار شدن باشد تا مانع  عبور خون از قلب نگردد .

   نیروی حاصل از دپولاریزاسیون قاعده قلب ‚ نسبت به Main Force  ضعیفتر اما از  Initial Force   قویتر میباشد .

 

   این نیرو از چپ به راست است و از اشتقاقهای چپ دور شده و دیفلکشن منفی با عمق متوسط تولید میکند در حالیکه این نیرو به اشتقاقهای راست نزدیک شده و دیفلکشن مثبت با ارتفاع متوسط ایجاد میکند . حاصل دپولاریزاسیون کلی بطن سه موج خواهد بود که بطور قراردادی موج اول Q ( initial force ) و R ( main force ) و S ( terminal force ) نام دارد که در طرف راست  rSR` و در طرف چپ qRs است .       

ریپلاریزاسیون بطنی :

   موج  T به عنوان یک قاعده که نماینده ریپلاریزاسیون بطنها است ‚ در جایی که کمپلکس QRS مثبت است موج T مثبت و هر جا QRS  منفی است موج T نیز منفی خواهد بود و همواره هم جهت با QRS خواهد بود .

PR interval  از ابتدای  P تا ابتدای Q میباشد و حدودا  0.12  تا 0.20  ثانیه است و فاصله زمانی است که تحریک از گره سینوسی به الیاف میوکارد بطنها میرسد که محتمل ترین تاخیر در  AV  node میباشد .حتی در مقادیر نرمال مثل 0.16   ثانیه بیشترین مقدارش متعلق به  AV node   میباشد و کمتر از این مقدار یعنی از AV node عبور نکرده و از دروازه اصلی الکتریکی نگذشته است و محل عبور از  by pass tract  بوده یا اکتیویشن زودرس بطنی بوده است . 

   از انتهای P تا اول R  ( نماینده تحریک الکتریسیته در خود AV node ) را  PR segment  میگویند که 0.06  تا  0.08 ثانیه ( 1.5 تا 2 مربع کوچک ) و حداکثر  0.10  ثانیه ( 2.5 مربع کوچک ) میباشد و حداقل  0.06  ثانیه است .

   از ابتدای  Q  تا انتهای T  که  QT interval  نام دارد فاصله زمانی مجموع دپولاریزاسیون و ریپولاریزاسیون در بطن میباشد (ریپولاریزاسیون دهلیزها در داخل QRS  مستتر میباشد ) .

QT interval   در محدوده  0.40  تا  0.44  ثانیه میباشد که میتواند در اثر مصرف داروهایی همچون کینیدین ‚ آمیودارون و بعضی اختلالات یونی مثل هایپوکلسمی افزایش یابد و فوق العاده خطرناک میباشد . اگر ضربان قلب کند باشد بطور طبیعی فاصله  QT  بلند شده و با ضربان قلب بالا این مقدار کوتاه میشود ‚ مقایسه فاصله  QT در کنار ضربان قلب معنی پیدا میکند و اصطلاحا تصحیح میشود .

روش اصلاح  QT interval :

QTc = QT / √ RR

   در روش دیگر در یک ضربان قلب معادل با  70 bpm مقدار  QT باید 0.40 ثانیه باشد . به ازای هر 10 ضربان  0.02  ثانیه  به 0.40  ثانیه اضافه یا کم میکنیم . اگر ضربان قلب کمتر از  70 bpm  باشد 0.02  ثانیه اضافه و اگر ضربان قلب بیشتر از  70 bpm  باشد 0.02 ثانیه کم می کنیم . 

HR 60 = 0.42 second

HR 80 = 0.38 second

QT در زنها کوتاهتر از مردها است .

محورها

 

   الکترودهای مربوط به دستگاه  ECG  به هر جای بدن که وصل گردد امواج قلبی را نشان میدهد ولی این موضوع الزاما نشاندهنده نصب صحیح لیدها و یک نوار قلب استاندارد نیست . به عبارت دیگر بینهایت اشتقاق میتوان ترسیم و نصب کرد اما بطور معمول از حداقل آنها استفاده میشود بنحوی که بیشترین اطلاعات کسب گردد . علت انتخاب دستها فقط دسترس بودن آنها است ‚ طبق قانون فیزیک نیروها را به شرط موازی بودن میتوان منتقل کرد مثلا میتوان به جای مچ دستها از کلاویکول راست و چپ استفاده کرد ولی باید امتداد و تناسب حفظ شود و جهت جریان همواره از منفی به مثبت باشد .

 

   چون محور مختصات بهتر درک میشود پس به شرط موازی جابجا کردن ‚ همه محورها را میتوان از یک نقطه عبور داد . اگر بخواهیم اشتقاقی بین لیدهای I و II  داشته باشیم محل بینابین آنها محلی خواهد بود بین دست راست و کرست ایلیاک راست که به آن  Vector of Right arm  میگویند و در سمت چپ با همین ویژگی Vector of Left arm  را داریم که برای بدست آوردن آنها باید دست و کرست ایلیاک همان طرف را به هم وصل نماییم و پس از تقویت وکتورها ( augment ) بنامهای  AVF ‚AVL ‚ AVR خوانده میشود .

ـ لیدهای  II , III, AVF   انگار آینه دیواره تحتانی قلب هستند و وجود تغییرات در حداقل دو لید از آنها برای تشخیص الزامی است .

ـ همچنین لیدهای     I, AVL و لیدهای  V5, V6  با هم آینه دیواره لترال هستند بطوریکه V5 , V6 پایین دیواره کناری را بررسی میکنند ( Low Lateral ) و لیدهای  I , AVL  بالای دیواره کناری را  بررسی میکنند ( High Lateral ) .

ـ  V1 تا  V6  دیواره قدام قلب را با یک مقدار انعطاف پذیری نشان میدهد .

ـ  V1 , V2 , V3 (V4)   آنتروسپتال را نشان میدهد .

ـ  (V2) V3 , V4 , V5 (V6)   آنتریور را نشان میدهد .

ـ  I , AVL  و  V1 تا V6  آنترولترال یا اکستنسیو آنتریور را نشان میدهد .

ـ  I , AVL   و همچنین  V1 تا  V6 بهمراه  II , III , AVF  بیانگر اینفارکشن وسیع یا Extensive  MI   میباشد .  

   اشتقاقهای سینه ای یونی پولار هستند و میتواند بینهایت وجود داشته باشد ولی با شش لید میتوان اطلاعات لازم ولی نه اکمل را دریافت کرد .

   اگر در اشتقاقهای سینه ای ارتفاع موج  R   کم باشد احتمال اینفارکشن وجود دارد و ارزش تشخیصی به نفع  MI  دارد . شاید موج  R  کوتاه باشد ولی  موج Q   تشکیل نشده باشد همچنین در لیدهای پریکوردیال وجود R  کوتاه میتواند بیانگر قرار گرفتن پوآر روی استخوان دنده ‚ بجای فضای بین دنده ای باشد گرچه دلایل دیگری نیز میتوان برای آن متصور شد .

ـ در لید  I  کمپلمان  QRS  الزاما مثبت است زیرا محور آن با محور قلب هم جهت میباشد و اگر منفی باشد ( مثلا در  LBBB و دکستروکاردی و لترال اینفارکشن و یا در اشتباه بستن لیدها ) غیر طبیعی میباشد .

ـ در لید  II  کمپلمان  QRS  همیشه مثبت است و ارتفاع موج  R  در این لید نسبت به لید I  غالبا بلندتر میباشد .

 

ـ لید  III  اساسا با محور قلب در یک جهت است و QRS   در این لید اکثرا مثبت است .

ـ کمپلکس  QRS در لید AVR  همیشه منفی است و این محور در  AVL  بیشتر با محور قلب در یک جهت بوده وغالبا مثبت است همچنین در AVF  با محور قلب در یک جهت و همیشه مثبت میباشد .

   در افراد خیلی چاق کمپلکس  QRS  در لید  III  منفی میشود زیرا دیافراگم بالا آمده و قلب افقی تر میشود از طرفی در افراد با قفسه سینه کشیده و بلند ‚ قلب عمودی تر قرار گرفته و   QRS  در لید AVL   منفی میگردد .

ـ QRS  همیشه در لید  V1 منفی است .

ـ از V1  تا  V6  از عمق QRS   کاسته و به ارتفاع آن اضافه میشود که در V3  و  V4 عمق با ارتفاع برابر شده که به آن ترانزیشنال زون گفته میشود ولی واقعا  V5 از  V6 بلند تر و  V2 از V1  عمیق تر است . جابجایی در ترانزیشنال زون میتواند بیانگر انحراف محور به راست یا چپ باشد .

تعیین محور قلب :

   دو اشتقاق اندامی انتخاب کرده و سپس محور اصلی قلب تعیین میشود ولی بهتر است که لیدهای  I , AVF  که عمودتر بر هم هستند انتخاب گردند . ابتدا در لید  I  ارتفاع موج R ( که مثبت است ) محاسبه میشود و سپس از بین موجهای  S و Q هر کدام که منفی تر میباشد انتخاب کرده و با موج R   جمع میشود که حاصل رقمی خواهد بود که بر روی محور لید I  رسم میشود و به همین ترتیب برای لید AVF  عمل میشود که تقاطع این دو محور امتداد محور قلب خواهد بود .

   محورهای عمود بر هم عبارتند از :

1ـ اشتقاق استاندارد I  بر اشتقاق AVF  عمود است .

2ـ اشتقاق استاندارد II  بر AVL  عمود است .

3ـ اشتقاق استاندارد  III  بر  AVR عمود است .

محور QRS  طبیعی :

الف ـ محور متوسط طبیعی QRS در سطح فرونتال معمولا متوجه پایین و چپ است و محدوده آن بین 0 درجه در جهت ساعت تا +90 است ولی در اکثر افراد بزرگسال سالم محور QRS  در سطح فرونتال در محدوده بین  +40 تا +60 قرار میگیرد .

ب ـ هر گاه محور در فرد بزرگسال در محدوده  +90 در جهت عقربه ساعت تا +180 درجه باشد محور قلب به راست منحرف شده است .

ج ـ هر گاه محور در محدوده بین 0 درجه خلاف جهت ساعت تا 90 – درجه باشد محور قلب به چپ منحرف شده است ‚ این ناحیه را میتوان به دو ناحیه زیر تقسیم کرد :

I ـ منطقه انحراف خفیف محور به چپ ‚ یعنی 0 تا 30 – درجه

II ـ ناحیه انحراف شدید محور به چپ ‚ یعنی 30 – تا 90 – درجه

د ـ قرار گرفتن محور در ربع فوقانی راست ( ناحیه شمال غربی) یعنی بین 90 – درجه خلاف جهت ساعت تا 180 – که بندرت پیش میاید و ممکن است تظاهری از انحراف شدید محور به چپ یا دشارژ از موج ساز نابجای بطنی باشد .

 

   در انحراف محور به راست  RAD ( Right Axis Deviation ) کمپلکس QRS در لید I منفی است همچنین در انحراف محور به چپ LAD ( Left Axis Deviation ) محور QRS در لید AVF منفی است و بیش از  98% موارد این ویژگی قابل تعمیم است یعنی اگر در نوار قلب دیده شود که کمپلکس QRS  در لید  I  منفی میباشد با احتمال 98%  انحراف محور  به راست وجود دارد و اگر QRS   در لید AVF  منفی بود به شرطی که در لید  I  منفی نباشد با احتمال 98%   انحراف محور به چپ وجود خواهد داشت .

ـ اگر QRS  در لید I   منفی باشد چهQRS  در لیدAVF   منفی باشد یا مثبت ‚ نوار قلب نشاندهنده انحراف محور به سمت راست ( RAD ) میباشد . ولی عملا انحراف شدید محور به منطقه یک چهارم فوقانی راست بعید بنظر میرسد .

هایپر تروفی

 

   در لیدهای تحتانی اورلپ موجهای P  مربوط به هر دو دهلیز را داریم ‚ حال اگر بزرگی دهلیز راست یا چپ را داشته باشیم دیفلکشن مربوط به آن دهلیز تغییر میکند . در بزرگی دهلیز چپ در اکثر اشتقاقها بویژه  II, III, AVF که موج P  مثبت است ‚ این همپوشانی بگونه ای میگردد که موج دوم وسیعتر شده و در مقایسه با  P  نرمال ‚ پهن تر و بخاطر بزرگ شدن بخش دوم موج P  شکاف آن کاملا واضح و مشخص دیده میشود بطوریکه در بزرگی دهلیز چپ یک معیار مهم  P wide   با اندازه بیش از   0.12  ثانیه میباشد .

معیارهای بزرگی دهلیز چپ :

1ـ  Widening  Wave  P  >   0.12  sec

2ـ  Notch  Wave  P

3ـ منفی تر و عمیق تر شدن بخش دوم موج P   در لید  V1

بزرگی دهلیز چپ

   در بیماریهای دریچه میترال ( تنگی ‚ نارسایی ) دهلیز چپ بزرگ میشود . نارسایی دریچه میترال نسبت به تنگی دریچه میترال بیشتر با بزرگی دهلیز چپ همراه است . همچنین در نارسایی بطن چپ ( بدلیل بالا رفتن فشار پایان دیاستولی ) دهلیز چپ بزرگ میشود اما تنگی دریچه آئورت تنها در دراز مدت میتواند منجر به بزرگی دهلیز چپ گردد .

بزرگی دهلیز راست

   در این حالت قسمت اول موج  P  تغییر میکند بطوریکه بلند تر و پهن تر میشود ولی چون قسمت اول موج P  قسمت دوم را میپوشاند بنابراین فقط مرتفع شدن موج P  را در  نوار قلب مشاهده میکنیم . پس تنها علامت بزرگی دهلیز راست مرتفع شدن موج  P  میباشد که بویژه در اشتقاقهای تحتانی قلب قابل مشاهده است . بطوریکه ارتفاع موج P   از  2.5 میلی متر بیشتر میشود .

   در نارسایی بطن راست و بیماریهای دریچه تریکوسپید ‚ تنگی در یچه پولمونر ‚ COPD و پولموناری هایپرتنشن بزرگی دهلیز راست دیده میشود . یکی از مثالهای شاخص بالا رفتن فشار پولمونر ‚ COPD   و کور ـ پولمونال میباشد ( یعنی نارسایی و هایپرتروفی بطن راست به دلیل افزایش فشار پولمونار ) .

   در بیماران  COPD   موجهای  P خیلی بلند بویژه در لیدهای تحتانی قلب آنقدر معمول است که تا چند دهه پیش به  P پولموناری معروف بود . پس P پولموناری همان موج P بلند در بزرگی دهلیز راست است . در نارسایی دریچه تریکوسپید  ( TR ) حجم زیاد میشودودر تنگی دریچه تریکوسپید ( TS ) فشار زیاد میگردد .

   نارسایی بطن راست علل زیادی دارد که یک علت شایع COPD میباشد . ولی شایعترین علت نارسایی بطن راست ‚ نارسایی بطن چپ است . نارسایی بطن چپ در صورت ازمان منجر به نارسایی بطن راست میگردد .

   خیلی مواقع نشانه های بزرگی هر دو دهلیز را داریم که در اشتقاقهایی که  P  مثبت دارند ‚ موج  P  هم بلند و هم پهن میگردد ‚ بخصوص در لید  V1   کامپوننت اول خیلی بلند و دومی خیلی عمیق میباشد . مثلا در تنگی میترال بعد از طول مدت ‚ نارسایی دهلیز چپ و سپس دهلیز راست و بعد بطن چپ و بطن راست بوجود میاید که در نهایت آسیت و بزرگی کبد و ژوگولار متسع دیده میشود .

 

 

هایپرتروفی بطن چپ

   در هایپرتروفی بطن چپ Main force   کاملا به چپ منحرف میشود ‚ لذا در اشتقاقهای طرف چپ مثل V5,V6   نیروهای مثبت افزایش مییابند و در اشتقاقهای راست ‚ نیروهای منفی عمیق تر میشوند .

نشانه های هایپرتروفی بطن چپ ( LVH ) :

1ـ انحراف محور قلب به سمت چپ

Left Axis Deviation

2ـ موج  R  بلند در لیدهای سمت چپ ( V5,V6 و  I , AVL )

3ـ موج  S   عمیق در لیدهای سمت راست ( V1 , V2 )

 موج R بیشتر از  25 mm  در هر کدام از لیدهای سمت چپ و یا موج  S بیشتر از  25 mm  در لیدهای سمت راست و یا مجموع ارتفاع بلندترین موج  Rدر لیدهای سمت چپ با عمیق ترین موج  S در لیدهای سمت راست بیش از  35 mm باشد .

4ـ وجود طرح ویژه  Strain  Pattern  

Strain Pattern of Left Ventricular

   در اشتقاق طرف چپ  ST depression و  T invert  دیده میشود که قطعه ST  با شیب ملایم شروع و با شیب غیر قرینه تند بالا میاید . این فرم اگر در لیدهای سمت چپ ( V5,V6 و I , AVL )  دیده شود علامت  Strain Pattern   بطن چپ نامیده میشود . این علامت شاید در لیدهای II , AVF   هم دیده شود

 

4­ـ تغییرات عکس در  لیدهای سمت راست ( V1 , V2 ) 

   این تغییرات بصورت ST elevation  میباشد .

   شایعترین علت هایپرتروفی بطن چپ و نارسایی بطن چپ ‚ هایپرتانسیون میباشد بعبارت دیگر مثال عالی برای  LVH هایپرتانسیون است .

   افزایش بار سیستولی و دیاستولی که دو اختلال همودینامیک در هایپرتروفی بطن چپ تلقی میشوند در الکتروکاردیوگرافی بصورت تظاهرات غیر طبیعی بنیادی در ولتاژ QRS  نمایان میشوند و در اساس از روی تغییرات خاصی که در قطعه  ST و موج  T و از روی تغییرات جزیی در موج  QRS تمییز مییابد .

   علیرغم هایپرتروفی واضح بطن چپ ‚ ممکن است ناهنجاریهای خاص  ST – T دیده نشود .

   عواملی همچون تنگی آئورت ‚ فشار خون عمومی ‚ کاردیومیوپاتی هایپرتروفیک و کوآرکتاسیون آئورت منجر به هایپرتروفی بطن چپ میگردند .

 

 

هایپرتروفی بطن راست

   در هایپرتروفی بطن راست نیروهای مثبت در طرف راست و نیروهای منفی را در چپ تقویت میشوند .

 

نشانه های هایپرتروفی بطن راست ( RVH ) :

1ـ انحراف محور به راست ( Right Axis Deviation )

2ـ موج  R  بلند در لیدهای سمت راست ( V1 , V2 ) 

3ـ وجود طرح Strain Pattern   بصورت  ST  depression و  T  invert  در لیدهای سمت راست ( V1 , V2 , V3 , ... ) حتی شاید تا V6   دیده شود .

4ـ افزایش عمق موج S   در اشتقاقهای طرف چپ

 

   انحراف محور به سمت راست شایعترین ‚ و گاه تنها نشانه هایپرتروفی بطن راست است . همچنین همی بلوک قدامی چپ شایعترین عارضه همراه با  RVH  میباشد .

   شایعترین علت  بزرگی دهلیز راست  ‚ نارسایی دریچه سه لتی است .

   گاهی اوقات بزرگی هر دو بطن دیده میشود بطوریکه نشانه های مربوط به هر دو یافت میگردد که با نام زیر خوانده میشود :

Bi ventricular enlargement = RVH + LVH

   که تشخیص بر اساس  ECG  در حالات زیر مطرح میشود :

1ـ هنگامیکه تظاهرات الکتروکاردیوگرافیک هایپرتروفی بطن چپ با انحراف محور به راست همراه است .

2ـ هنگامیکه تظاهرات الکتروکاردیوگرافیک هایپرتروفی بطن چپ با موج  R  نسبتا بلند در اشتقاق V1  همراه است .

RVH بطور شایع با بزرگی دهلیز راست همراه است که عمدتا به صورت موج P بلند و نوک دار در اشتقاق استاندارد II تظاهر میکند.

   طرح  Strain  Pattern   بعنوان علامتی  مهم  همواره مطرح میباشد .

 

 

ایسکمی های قلبی

در ایسکمی تغییرات نواری کاملا غیر اختصاصی است . ایسکمی در هنگام فعالیت بیشتر مشاهده میشود بنابراین در یک فرد بیمار ‚ ممکن است در حالت استراحت شاهد هیچ تغییری در نوار قلب نباشیم .

علایم ایسکمی :

1ـ  T invert

2ـ  ST  depression

   که ممکن است یکی یا هر دو دیده شوند ولی مواردی مثل مصرف دیگوگسین و اینفارکشن ساب آندوکارد و تصویر آینه ای در  اینفارکشنها میتواند مواردی مشابه ایسکمی بوجود آورد .

 

 

 

 

 

میوکارد اینفارکشن

   در این حالت تغییرات سریالی داریم . بطوریکه  MI  را به چهار مرحله تقسیم میکنند :

مرحله اول : ظهور موج  T  بلند و نوک تیز اما با قاعده پهن که موسوم به  T sharp  میباشد که به این مرحله فاز هایپراکیوت  Hyper acute phase  گفته میشود . گاهی اوقات ارتفاع موج T  بلندتر از موج  R  میگردد . این مرحله کوتاه بوده و فقط در نیم تا یک ساعت ابتدایی حمله قلبی دیده میشود که نشانه ایسکمی ترانسمورال و شروع  MI  است . تنها در هایپرکالمی شبیه این حالت دیده میشود با این فرق که در افزایش پتاسیم خون موج  T  در قاعده باریک بوده و شبیه به خیمه است که به T tent   معروف میباشد .

مرحله دوم : در این مرحله شاهد بالا رفتن قطعه ST   هستیم که بنام  Acute MI  خوانده میشود . نکروز نیم ساعت پس از درد شروع میشود و  6 تا 8 ساعت بعد از درد کامل میشود .

مرحله سوم : وقتی درد ساکت میشود هنگامی است که نکروز کاملا پیشرفت کرده و در این زمان موج  Q  ظاهر شده ولی همچنان ST  elevation   وجود دارد و در لیدهای سمت راست طرح  QS  pattern  را بوجود می آورد بصورتی که موج  r  خود را از دست میدهد که به این مرحله فاز تکوین یافته ( fully  evolves phase ) میگویند .

مرحله چهارم : بعد از 24 ساعت قطعه  ST به حالت اولیه برگشته و موج  Q  باقی میماند همچنین موج T   بصورت معکوس باقی میماند که به این مرحله  Old  MI   میگویند .

Q پاتولوژیک دارای عمقی بیشتر از  2 mm  و پهنای بزرگتر از  1 mm میباشد .

   این علامتها ماهها باقی مانده بطوریکه کم کم موج T نرمال شده و فقط موج Q پاتولوژیک باقی میماند که بعنوان یک قاعده تا پایان عمر دیده میشود ولی گاهی این موج Q از بین میرود  بویژه در انفارکتوس تحتانی ‚ ولی هرگز گفته نمیشود که  ECG نرمال شده بلکه میگوییم ECG  نرمالایز گردیده است . در این حالت موج Q دیده نمیشود ولی بافت نکروز علیرغم آن وجود دارد .

   گاهی فقط دیواره داخلی دچار انفارکتوس میشود که بنام انفارکتوس ساب آندوکارد خوانده میشود که علایمی شبیه به ایسکمی در نوار قلب دیده میشود که بصورت ST depression و T invert   است اما از نظر کلینیکی علامت  MI  ( درد سینه ‚ تهوع ‚ عرق سرد ) را داریم .

   موج T  invert  بعد از چند هفته تا چند ماه نرمال میشود ولی در مقایسه قطعه ST  نهایتا چند روز بعد نرمال میگردد .

 

 

 

بلوک شاخه ای چپ

Left  Bundle Branch Block

   در بلوک شاخه ای چپ حذف  Initial  force  دیده میشود .

نشانه های  LBBB  شامل :

1ـ مهمترین و اولین علامت حذف  initial  force  میباشد یعنی موج  Q  در  V5 , V6 , I , AVL  وجود ندارد . همچنین موج  r  در  V1 , V2  حذف میگردد ( حذف موج Q  در V5, V6,I,AVL مهمتر است ) . 

2ـ QRS  بیشتر از  0.10   ثانیه

3ـ تغیرات غیر قرینه ST depression   و  T invert  در اشتقاقهای  V5 , V6 , I , AVL

4ـ تغییرات  ST  elevation   در V1 , V2  

   بطوریکه طرح  QS  pattern  بوجود میاید . به همین خاطر بلوک شاخه ای چپ شدیدا طرحهای  MI  را تقلید میکند پس اگر نتوانستیم بلوک شاخهای را تشخیص دهیم بنابراین بیمار حتما MI  کرده است اما اگر نشانه های  LBBB  را مشاهده کردیم به هیچ نحو نمی توان از این نوار پی به MI   احتمالی همراه ببریم پس در این حالت فقط باید به علایم بالینی و تستهای آنزیمی رجوع کنیم . وجود LBBB  ما را  از یک ابزار تشخیصی در  MI  محروم میکند زیرا  این بلوک هم طرح MI  را تقلید و هم ماسک میکند .

4ـ بندرت شاید تا 30 %  انحراف محور به چپ ( LAD ) داشته

باشیم .

   اگر بیمار  LBBB   باشد اما QRS   کمتر از  0.12 ثانیه باشد incomplete Left Bundle Branch Block بوده و  اگر بیشتر از  0.12  ثانیه باشد  موسوم به  Complete  Left  Bundle Branch Block  میباشد .

 

 

 

بلوک شاخه ای راست

Right Bundle Branch Block

 

   در بلوک شاخه ای راست  initial force  ( موج Q ) داریم ‚ main force داریم ولی فقط بطن راست با تاخیر دپولاریزه میشود . ( R`  نماینده ترمینال فورس در لیدهای سمت راست و S  نماینده ترمینال فورس در لیدهای سمت چپ است ) این تاخیر خود را در terminal force  نشان میدهد و مهمترین علامت یعنی  Terminal  delay   دیده میشود که موج  S  یا  R`  پهن میشود .

نشانه های  RBBB :

1ـ مهمترین علامت تاخیر در  Terminal force  است .

R`  پهن در  V1 , V2 و S  پهن در V5,V6 , I,AVL  

2ـ ST depression   و  T invert در لیدهای  V1,V2,V3, ...

3ـ بعنوان یک اصل در  RBBB  محور قلب باید حتما در محدوده نرمال باشد ولی اگر علاوه بر RBBB   انحراف محور به چپ داشته باشیم در آن صورت با همی بلوک قدامی چپ ( LAHB ) مواجه هستیم که به آن  Bi fascicular  Blocks  گفته میشود چنین فردی نیازمند Pace maker   میباشد اما اگر در نوار  RBBB  مشاهده شود که انحراف محور به راست نیز دارد پس با همی بلوک خلفی چپ ( LPHB ) مواجه هستیم که به آن نیز  Bi fascicular Blocks   گفته میشود و چنین فردی نیازمند  Pace maker  میباشد .

   هر گاه بای فسیکولار همراه با PR interval   طولانی باشد بنام تری فسیکولار مشخص میگردد و یا اگر شاهد LBBB  همراه با PR interval  طولانی باشیم باز یک وضعیت Three fascicular  داریم ولی اگر RBBB   همراه با  PR interval   طولانی داشته باشیم شاهد یک بای فسیکولار خواهیم بود .

 

همی بلوک :

   هر گاه  LAD  شدید داشته باشیم که هیچ علتی برای نسبت دادن به آن نداشته باشیم تحت عنوان LAHB  خوانده میشود .

   هرگاه RAD  شدیدی داشته باشیم که هیچ علتی برای آن نتوانیم متصور شویم در آن صورت با LPHB  مواجه هستیم .

LAHB, LPHB  بطور شایع در افراد کاملا سالم و طبیعی دیده میشود که بیشتر در سنین جوانی مشاهده میشود . اما در شرایط پاتولوژیک مثل MI ‚ مشکلات دریچه ای ‚ اختلالات هدایتی ‚ بطور مادرزادی و غیره ممکن است دیده شود .

   بنابراین مشاهده همی بلوک فقط تشخیص نواری را بیان میکند و بیانگر بیماری نیست بلکه تحت عنوان تغییرات نواری بیان میشود .

 

   تذکر : در LAHB   به موارد زیر نیز به عنوان نشانه توجه میشود :

1ـ  LAD  شدید

2ـ R  کوچک در لید III  و S  عمیق در III

 

 نکات مهم :

ـ هر جا که در آن دیواره تغییرات  ST elevation  دیدیم ممکن است که تغییرات آینه ای را در دیواره مقابل مشاهده کنیم که بصورت ST  depression است که تنها تصویر دیواره مقابل به MI  میباشد اماشاید علاوه بر آن ایسکمی  را نیز داشته باشیم پس احتمال آن را رد نمیکنیم و یا شاید بیمار در آن ناحیه دیواره مقابل ‚ دچار  MI  Subendocardial  شده باشد . همواره قدام آینه ناحیه تحتانی میباشد وبالعکس .

ـ R  بلند در V1 همراه با  ST depression  احتمال MI Posterior را مطرح میکند . ( همچنین در V2 )

ـ در آنوریسم و پریکاردیت و آنژین پرینزمتال شاهد ST elevation  هستیم که باید آن را از MI   افتراق داد .

نوسسنده: سعید پاتینان

گردآورنده:نگین قزللو



موضوعات مرتبط: پزشکی

تاريخ : ۱۳٩٠/٧/٢٠ | ٢:٠٢ ‎ب.ظ | نویسنده : | نظرات ()